TERMOABLAÇÃO DE VARIZES

POR DR EDUARDO FACCINI ROCHA

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A termoablação ou tratamento utilizando calor para as veias safenas (magnas, parvas ou acessórias) tem sido o método de escolha quando há indicação para intervenção para melhora de sintomas ou por estética.

Essa técnica foi aprovada pelo FDA em 2002, e desde então tem evoluído muito, a ponto de ser hoje, considerada o padrão ouro para tratamento de safenas. Entretanto, como em toda cirurgia há indicações, contraindicações, limitações, vantagens e desvantagens, taxa de sucesso e insucesso, e complicações. Cabe ao médico avaliar o paciente, suas queixas, anatomia, doenças concomitantes e explicar qual o método mais adequado a ser utilizado.

É uma cirurgia menos invasiva que a tradicional, praticamente livre de cicatrizes, com menos hematomas e edema, menor risco de infecção, menor risco de lesão de nervos e vasos linfáticos, proporcionando uma recuperação muito mais rápida ao paciente.

A cirurgia por ser feita em day clinic, com alta em poucas horas, anestesia local e sedação ou raquianestesia (na dependência da quantidade de varizes a serem removidas no mesmo ato cirúrgico). Eu recomendo que seja realizada em ambiente hospitalar, pois apesar de riscos mínimos em consultório, há sempre a garantia de uma melhor retaguarda no Hospital, com recursos e anestesistas sempre presentes, custos usualmente similares aos procedimentos feitos em consultórios, além do controle rígido na utilização de cateteres com recomendação de uso único pelo próprio fabricante (no caso do laser). Outro fator importante é não utilizar endolaser (assim como o laser transdérmico) na presença do óxido nitroso (que tem sido utilizado em sedação em consultórios), pelo risco de incêndio. Essa é uma recomendação de todos os fabricantes de laser e do Cremesp.

Sempre utilizamos um ultrassom na sala de cirurgia para identificar a safena doente, realizamos o acesso por punção com agulha, introduzimos o cateter até o ponto desejado, infundimos soro fisiológico para afastar a veia da pele, e realizamos a queimadura do vaso paulatinamente, ao longo de toda sua extensão.

A recuperação é rápida, usualmente em 2 a 3 dias retornando ao trabalho.

Obviamente, estamos falando aqui apenas do tratamento das veias safenas e safenas acessórias, que são veias já bastante estudadas para utilização do laser ou radiofrequência como métodos eficientes de termoablação. Ou seja, há uma vasta literatura séria e compromissada, comprovando resultados iguais ou até superiores à cirurgia tradicional, e principalmente com menos complicações e pronta recuperação.

E quanto a outras varizes que não as safenas (as chamadas colaterais varicosas)? Esse é um tópico interessante, pois essas varizes costumam ser as mais frequentes e muitas vezes com safenas normais. Nesses casos está mais que comprovado que a melhor técnica é a microcirurgia de varizes, com microincisões e remoção das varizes com pequenos ganchos. As cicatrizes são mínimas e a recuperação pode ser de 2 a 3 dias ou até semanas, na dependência da quantidade de vasos. O laser ou espuma são tratamentos alternativos, mas não a primeira escolha nesses casos.

Quando há colaterais varicosas e também safenas doentes, recomendamos a termoablação das safenas com laser ou radiofrequência, e a remoção das demais varizes com microcirurgia no mesmo ato cirúrgico.

O endolaser poderia ser utilizado também em varizes que não as safenas, porém não há literatura médica consolidada comprovando que essa técnica seja melhor que a microcirurgia, muito pelo contrário, os guidelines recomendam a cirurgia nessas veias colaterais com primeira opção.

Um dos critérios para indicação da termoablação é justamente uma distância mínima de alguns bons milímetros entre a parede da veia e da pele acima, evitando assim a queimadura da pele. Nas safenas, frequentemente encontramos essa distância mínima e segura, o que não se verifica nas colaterais varicosas, aumentando os riscos de queimaduras e manchas ao se realizar termoablação nessas veias.

A termoablação também é uma cirurgia, embora menos invasiva, e deve ser empregada com o mesmo rigor das cirurgias.

Há muita confusão entre laser para safenas e laser para vasinhos. São lasers diferentes, um utiliza cateter tratar para veias mais calibrosas situadas longe da pele e, o outro é através da pele e apenas para vasinhos finos.

As termoablações pode ser feitas com Laser ou Radiofrequência, ambas com resultados similares. O médico é que deve escolher a melhor técnica para cada paciente, baseado na anatomia, presença de flebite pregressa, extensão do vaso a ser tratado. Minha opinião é de que a radiofrequência é mais prática quando anatomia é normal e favorável, e o laser mais versátil tanto para casos mais simples quanto mais complexos, para veias mais curtas ou tortuosas, reoperações ,etc.

Infelizmente as técnicas de termoablação de varizes ainda não fazem parte do Rol da ANS, portanto, não tem cobertura pelos convênios médicos ou seguradoras.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

https://www.legisweb.com.br/legislacao/?id=357006

Resolução do CFM sobre sedação em artigo 5º: Considerando a necessidade de implementação de medidas preventivas voltadas à redução de riscos e ao aumento da segurança sobre a prática do ato anestésico, recomenda-se que:

a) a sedação/analgesia seja realizada por médicos, preferencialmente anestesistas, ficando o acompanhamento do paciente a cargo do médico que não esteja realizando o procedimento que exige sedação/analgesia;

Operating Room Fires

Anesthesiology 2019 Mar;130(3):492-501. doi: 10.1097/ALN.0000000000002598

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30664060/

Surgical Fire Safety

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https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31335023/

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Endovascular radiofrequency ablation for varicose veins: an evidence-based analysis

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